신 고 서(statement)

신고날짜:         년      월     일                        사건번호:

(date)                                                    접 수 자:               (서명)

신고인(declarant)
이 름* (name)			생년월일* (Date of birth)
성 별* (gender)			국적* (nationality)		내국인 □ 외국인 □ ( )
소 속* (affiliation)			학번 또는 직급* (student ID or status)
휴대전화* (phone num.)			e-mail*
피해자(victim) - 신고인과 피해자가 다른 경우 작성(If the declarant is different from the victim)
이 름* (name)			생년월일 (Date of birth)
성 별* (gender)			국 적* (nationality)		내국인 □ 외국인 □ ( )
소 속* (affiliation)			학번 또는 직급* (student ID or status)
휴대전화* (phone num.)			e-mail*
	신고에 대한 당사자의 동의가 있었습니까? 예 □ 아니오 □
피신고인(respondent)
이 름* (name)			생년월일 (Date of birth)
성 별 (gender)			국적 (nationality)
소 속 (affiliation)			학번 또는 직급* (student ID or status)
휴대전화 (phone num.)			e-mail
피해자와의 관계		□ 교수 □ 교직원 □ 동료 professor faculty colleague □ 선·후배 □ 연인관계 □ 기타( ) seniors and juniors in a relationship etc

1. 인권침해 사실

➀ 일시(date)

➁ 장소(place)

➂ 인권침해 유형

□물리적 폭행   □언어 폭력   □차별   □부당한 대우   □기타(           )

physical attack     verbal violence   discrimination   unfair treatment       etc.

➃ 인권침해의 피해내용 (Content of human right violation)

⑤ 위반행위 시 신고인이 취한 행동(Actions taken by the declarant in the event of a violation)

⑥ 신고인의 행동에 대한 피신고인의 반응(Response of the respondent to the declarant's behavior)

⑦ 신고인이 원하는 조치 (Actions desired by the declarant)

□ 규정에 따른 조치 (Action according to regulations)

□ 조정·중재 (Mediation)

□ 개인적 수준의 대응(사과, 재발방지 약속 등)
(personal level response (apology, promise to prevent recurrence)

□ 기타 (etc.) (                                                         )

2. 증인(witness)

- 인권침해 행위를 보았거나 잘 알고 있는 사람이 있는 경우 기재해 주십시오.

Please list if you have seen or known someone who has acted in violation of human rights.

- 증인을 작성할 때, 증인의 연락처도 함께 기재해 주시면 사건 조사에 도움이 됩니다.

If you know any contacts of witness, please let us know for cooperation in the investigation.

3. 첨부서류(attached papers)

- 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료가 있는 경우 별도로 첨부하고 서류명을 기재해 주십시오.
If there is any evidence or material that would be helpful in the proof of fact,
attach it separately and include the name of the document.

* [개인정보 수집·이용에 관한 동의]

연세대학교 인권센터는 사건 조사의 원활한 진행과 피해자 보호 등을 위하여 신고인이 기재한 정보를 수집·이용하고자 합니다. 신고인은 정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의를 거부할 경우 원활한 사건 조사 등에 제한을 받을 수 있습니다.

위 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?                 예 □  아니오 □

신고인 _____________________ (서명 또는 날인)